• Luxembourg : Mme Delphine Morlot (Responsable gestion des risques au Centre Hospitalier de Luxembourg)
  

• Suisse : Dr Pierre Chopard  (Médecin, responsable du Service Qualité des Soins, Hôpitaux Universitaires de Genève)
  

• France : Dr Michel Sfez (Anesthésiste - réanimateur, Clinique St Jean de Dieu, Paris et fondateur de la SoFGRES)

• Québec : M Guillaume Ducharme (Conseiller à la qualité et à la gestion des risques, Hôpital Louis-H Lafontaine, Montréal)

Questions à D Morlot :
 

De Marie-Claude Laferrière, Conseillère à la qualité et gestionnaire de risques adjointe, CHUQ : Centre hospitalier universitaire du Québec

Comment arrivez-vous à mobiliser l'ensemble du personnel à déclarer les incidents alors que la déclaration se fait sur une base volontaire et non obligatoire?

• Des réunions régulières sont prévues avec les responsables (chefs de services et chefs de département), où sont présentés le bilan des déclarations d’incident de leur service, et les actions d’amélioration mises en place.

Ces réunions ont lieu au minimum une fois par trimestre.

• De plus, le programme de formation sur le retour d’expérience évoque l’intérêt du système de déclaration, l’objet d’une déclaration d’incident, son analyse et son suivi. Après avoir formé l’ensemble des responsables, ce sont maintenant les professionnels de santé qui se forment.

• Nous avons également un journal interne (CHL News) où nous passons des messages pour inciter les professionnels à déclarer en leur montrant la plus-value du système, d’un point de vue amélioration.

Comment en arrivez-vous à identifier les situations à risque dans l'établissement?

• Nous avons une démarche de gestion des risques a priori en parallèle, avec comme outil notre cartographie des risques. Celle-ci contient les événements indésirables que nous redoutons, avec leur criticité brute et réelle. Nous intégrons notre gestion des risques a posteriori (déclaration d’incident) au niveau de cette cartographie, pour identifier alors les signaux faibles, précurseurs d’une situation à risque dans l’établissement.

• Le seul bémol à ce système est sa gestion même, car aujourd’hui, nous n’avons pas encore trouvé de logiciel permettant de lier automatiquement toutes ces données. Toute cette gestion est donc manuelle avec l’utilisation de plusieurs tableurs dans excel.

De Marie-France St-Jean, Stagiaire AUEOPS-I, HMR

Lorsque vous analysez les événements graves, est-ce que vous allez vérifier si dans les événements mineurs sans conséquence vous auriez pu entrer l'accident grave si les événements mineurs avaient été analysés?( Si les erreurs mineures étaient déclarées de façon obligatoire et non sur une base volontaire, peut-être que l'événement indésirable grave ne se serait jamais réalisé.)

• Cet exercice est difficile en pratique à mener, car nous ne sommes pas certains du lien de causalité entre certains incidents de gravité mineurs (signaux faibles) et nos événements indésirables graves.

De Yamama Tamim, Conseillère en gestion des risques, CHUM

Comment s'est fait la formation de l'équipe de direction?

• La formation s’est fait avec un consultant externe, expert en gestion des risques, médecin anesthésiste. Elle comprenait une partie théorique (dynamique de l’erreur, méthode d’analyse…), et la cellule qualité a accompagné les membres de la direction pour analyser des cas pratiques sur le terrain.

Question à Dr Sfez 

De Yamama Tamim, Conseillère en gestion des risques, CHUM

L'analyse des accidents graves se fait par quelle équipe?

• Le dispositif français (toujours expérimental) prévoit que l'analyse soit faite sous la responsabilité du gestionnaire de risques de l'établissement de santé. Celui (celle)-ci organise une analyse collective selon des modalités propres à l'établissement. Il (elle) a la possibilité de demander l'assistance méthodologique d'un membre de la cellule régionale d'appui. Les résultats de l'analyse doivent être présentés selon un format prédéterminé.